POLITEKNIK SULTAN ABDUL HALIM MU'ADZAM SHAH
JABATAN HAL EHWAL PELAJAR (JHEP)
KM 24, Bandar Darulaman, 06000 Jitra, Kedah Darul Aman
Tel: 04-9146100 | E-mel: hep@polimas.edu.my | Portal: mayahep.polimas.edu.my
KOD BORANG
HEP-KB02
EDISI 2026
PERINGATAN PEMOHON: Sila lengkapkan borang ini menggunakan HURUF BESAR dengan kemas. Sertakan dokumen sokongan yang berkaitan seperti yang dinyatakan di Bahagian C sebelum diserahkan ke kaunter JHEP.
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
(Wajib Diisi Oleh Pemohon)
| Nama Penuh Pelajar: | |||
| No. Kad Pengenalan (MyKad): | No. Matrik: | ||
| Jabatan & Program: | Semester & Kelas: | ||
| No. Telefon (Bimbit): | Alamat E-mel Pelajar: | ||
| Alamat Kediaman Semasa: | |||
BAHAGIAN B: BUTIRAN RAWATAN & HOSPITAL
| Nama Hospital Kerajaan: | |
| Tarikh Masuk / Temujanji Wad: | |
| Sebab / Diagnosis Rawatan: | |
| Nama Doktor / Pakar Merawat: | |
| Catatan / Keterangan Tambahan: |
BAHAGIAN C: SENARAI SEMAK DOKUMEN WAJIB
(Tandakan [ / ] dokumen dilampirkan)
Salinan Kad Matrik Pelajar (status pengajian aktif semester semasa)
Salinan Kad Pengenalan Pelajar
Surat Rujukan Doktor / Kad Temujanji Hospital Kerajaan (jika rawatan berjadual)
BAHAGIAN D: PERAKUAN PELAJAR
Saya dengan ini memperakui bahawa semua butiran yang diberikan di atas adalah benar dan sah. Sekiranya didapati palsu, pihak POLIMAS berhak menolak permohonan ini dan mengambil tindakan tatatertib mengikut Akta 174.
Tandatangan Pemohon
Tarikh: _______________
BAHAGIAN E: KEGUNAAN PEJABAT JHEP
Status Penerimaan & Pengesahan Kaunter:
LENGKAP & DILULUSKAN
TIDAK LENGKAP / DITOLAK
Tandatangan & Cop Pegawai
Tarikh: _______________